Nama Lengkap *

NIK (Nomor Induk Kependudukan)

Nomor WhatsApp Aktif *

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin Pilih Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

Status Pernikahan Belum Menikah Menikah Duda/Janda

Alamat Lengkap / Jalan

Dusun

Desa di Karangpenang * Pilih Desa Blu'uran Bulmatet Gunung Kesan Karangpenang Oloh Karangpenang Onjur Poreh Tlambah

Kategori Ekonomi / Desil (Pemerintah) Pilih Kategori Ekonomi / Desil (Opsional) Desil 1 (Sangat Miskin) Desil 2 (Miskin) Desil 3 (Hampir Miskin) Desil 4 (Rentan / Rentan Miskin) Desil 5 ke atas (Mampu / Sejahtera)

Unggah Foto Kondisi Rumah * Wajib melampirkan foto kondisi fisik rumah (bisa langsung ambil foto pakai kamera HP atau pilih dari galeri).

Pekerjaan

Pendidikan Terakhir Pilih Pendidikan SD / Sederajat SMP / Sederajat SMA / Sederajat D3 / Sarjana (S1/S2/S3) Pesantren Lainnya

Ranting NU (Jika Ada)

Saya menyetujui penggunaan data pribadi ini untuk kepentingan pendataan resmi organisasi Nahdlatul Ulama MWC Karangpenang. Data dijamin kerahasiaannya dan tidak dipublikasikan secara umum.

Kirim Pendataan Warga NU